ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC)
§ HISTORIA Y DEFINICIÓN
§ BASES, PRINCIPIOS Y METODOLOGÍA DE LA APOC
Dra. Norma Pedernera
Definición:
Los constantes cambios que ha debido enfrentar la Atención Primaria ante el desafío de mejorar la salud colectiva, tuvo como ejes fundamentales, para empujar esos cambios, a las acciones de orientación comunitaria y a la participación de la comunidad .
Si miramos los contenidos de la Atención Primaria de la Salud como una estrategia de organización de los servicios nos damos cuenta, rápidamente, que los mismos deben estar coordinados y diseñados para poder responder a esas necesidades, jerarquizando los problemas, definiendo el marco de acción, planificando soluciones y recomendando aquellas intervenciones que probadamente sean más eficaces para la resolución de dichos problemas.
Existen serios motivos, unos de carácter social y otros de carácter técnico para articular las relaciones con la comunidad en la que estamos insertos ya que contribuyen: a elevar los niveles de salud de la población.
Qué condiciones aporta la APOC a los contenidos de la APS?
Básicamente nos enseña un abordaje metódico y ordenado que tiene a la comunidad como centro de sus acciones y que podríamos definir como:
“La atención primaria orientada a la comunidad (APOC), es un acercamiento sistemático al cuidado de la salud, basado en principios derivados de la epidemiología, la atención primaria, promoviendo el cuidado preventivo, enfrentando los problemas prioritarios de una comunidad y brindando servicios clínicos a sus miembros.”
La Atención Primaria Orientada a la Comunidad es un proceso sistemático para identificar y abordar problemas de salud en una población definida”
La APOC proporciona un marco conceptual y metodológico para racionalizar, organizar y para adaptar recursos disponibles a la entrega de los servicios médicos. Esencialmente implica el uso de la epidemiología como método para identificar los principales problemas de salud en una comunidad, planeando y ejecutando un programa con las intervenciones eficaces conocidas y evaluando el cuidado proporcionado.
La orientación comunitaria de la Atención Primaria implicó un cambio cualitativo esencial en los objetivos, funciones y organización de los equipos de salud. La atención individual y la comunitaria no son excluyentes sino complementarias.
El desarrollo del método epidemiológico permitió conocer cada vez con mayor precisión la historia natural de los problemas de salud, el conjunto de factores que los determina y los efectos de las distintas intervenciones sobre ellos.
La orientación comunitaria ha contribuido en forma decisiva a abrir diversas vías de investigación que han arrojado nueva luz sobre numerosos aspectos de las interrelaciones clínico epidemiológicas.
HISTORIA
Conceptualmente la APOC deriva de lo que es ahora la metodología de salud pública tradicional combinado con el cuidado primario de la práctica médica. Will Pickles, médico inglés, utilizó técnicas epidemiológicas para mejorar su atención primaria en los años 20. Era el único médico de siete comunidades rurales inglesas.
El libro de Pickles titulado “Epidemiología en la Práctica Rural “ describe los elementos básicos de la APOC moderna, entre otras cosas.
Dos décadas después, medidas llevadas a cabo por el gobierno de Africa del Sur para abordar las necesidades de salud de la nación llevaron al desarrollo extenso de las bases conceptuales y aplicadas de la APOC. Sydney y Emily Kark, con la creación de los Centros de la Salud de la Comunidad, en ese país, promovieron una reorientación de los servicios médicos en el nivel de comunidad a través de un acoplamiento único entre el cuidado clínico individual y la salud pública.
Después de la imposición del apartheid, los pioneros de la APOC debieron migrar a Israel e iniciaron el desarrollo adicional del acercamiento con los programas de salud de la Comunidad de Hadassah, en Jerusalén.
También a principios de los 80, en los Estados Unidos se requirió el fortalecimiento de la Atención Primaria en ese país. Los resultados fueron tan satisfactorios que el Instituto de Medicina recomendó la aplicación extendida de la APOC. Dicho Instituto, en 1982 emplazó una conferencia para defender la capacitación de la APOC entre los profesionales de la salud.
APOC EN ARGENTINA:
Desde 1999 en Argentina se lleva adelante un Proyecto que tiene como objetivo principal asistir a uno de los más grandes sistemas de servicios de salud de la Seguridad Social (OSPeCon), la Obra Social de los trabajadores constructores. El propósito del Proyecto es introducir el modelo de Atención primaria orientada a la Comunidad (APOC).Las Instituciones involucradas en esta colaboración son el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad McGill en Canadá y OSPECON.
ELEMENTOS DE BASE DE LA APOC
En el abordaje de los problemas de salud , según el concepto de atención primaria orientado a la Comunidad, hay que tener en cuenta tres elementos básicos :
a) La Comunidad definida
b) El equipo Multidisciplinario y
c) El Ciclo APOC
COMUNIDAD: como unidad es todo grupo humano, concentrado o disperso, con asentamiento fijo o migratorio cuyos integrantes comparten, con distinta intensidad, características socioculturales, socioeconómicas y sociopolíticas , e intereses, aspiraciones y problemas en común, desde el punto de vista sociológico.
La comunidad puede estar definida por el territorio que ocupa, por la similitud étnica, por su creencia religiosa o de otro origen, por su estilo de vida, por ser clientes de una misma institución, por simpatizar política o deportivamente.
La pueden componer Individuos, Familias, Instituciones, Grupos de Ciudadanos, Asociaciones (de vecinos, de padres, de alumnos) , Comercios o Empresas, Organismos Comunitarios (sociales o recreativos)
Dentro del marco de los equipos de salud es imprescindible ampliar la base real de participación Cada uno, desde su lugar de trabajo en el equipo, tiene una visión y una experiencia para aportar a la solución general. Qué mejor que un enfermero para identificar aquellas fallas en la comunicación de las consignas en salud que llegan a él con mayor fuerza que lo que a veces llegan al consultorio del médico, qué mejor momento para aprovechar las “oportunidades ” de intervención con consejería y promoción con una madre cuando lleva al control a su niño.
El involucramiento de todos los componentes de un equipo: asistentes sociales, enfermeros, administrativos, psicólogos, agentes sanitarios, directores logran hacer efectiva la sensibilización buscada para resolver un problema.
Todas estas consideraciones nos conducen a valorar la necesidad de enfocar muchas de las actuaciones sanitarias en un contexto multidisciplinario, en el que los profesionales de la salud no deben pretender asumir el protagónico.
Proceso Ciclico de la APOC
Cuando se abordó la definición de APOC se habló de Proceso Sistemático. Dicho proceso implica una serie de etapas, sistematizadas por Abramson en un ciclo secuencial y continuo de retroalimentación positiva.Este ciclo cuenta básicamente con un diagnóstico, , un plan de acción y una evaluación. Guarda similitud y tiene un paralelo clínico indiscutible con las fases del diagnóstico en el abordaje de la relación médico paciente.
a) Examen Preliminar:
Su objetivo es recoger información precisa para el análisis de la situación de salud de la comunidad y la identificación de las principales necesidades
Qué datos se recogen en esta etapa?
1. *Relacionados con la Población:
Ø Demograficos: Pirámide poblacional, tasa neta de migración, tasa de crecimiento demográfico, densidad poblacional, tasa bruta de natalidad y de mortalidad
Ø Económicos: Renta por población activa y pasiva, tasa de pobreza, tasa de actividad, tasa de desempleo
Ø Socioculturales:Educación, analfabetismo, creencias, religiones, organizaciones
2. *Relacionados con el Medio Ambiente
Antecedentes del ambiente geográfico y climático. Grado de desarrollo para el tratamiento de agentes contaminantes y saneamiento ambiental
3. *Relacionados con los Recursos Sanitarios:
Políticas institucionales para su formación. Disponibilidad y organización de los recursos. Accesibilidad a los servicios y cobertura.
4. *Relacionados con el Estado de Salud
Morbimortalidad, factores de riesgo e incapacidad. Los indicadores más utilizados son: tasa de mortalidad infantil y materna, tasa bruta de mortalidad, esperanza de vida al nacer.
b) Diagnóstico Comunitario:
Permite determinar las necesidades y los tipos de intervención a realizar , mediante el análisis de la comunidad en su conjunto y de los grupos de problemas prioritarios
Qué es el diagnóstico?
Fases de un diagnóstico
Marcos de referencias
Indicadores de salud
El diagnóstico en evolución.
c) Planificación del Programa:
Sintoniza las prioridades establecidas en el diagnóstico con las posibilidades concretas de acción, con el fin de garantizar la viabilidad del programa, buscando satisfacer esas prioridades con soluciones eficaces, presupuestariamente adecuadas y aceptables.
El método de planificación por programa es muy utilizado en el campo de la salud. Dicho método está estrechamente asociado a la salud comunitaria.
d) Vigilancia del desarrollo del Programa:
Es imperioso monitorizar adecuadamente el desarrollo de las actividades propuestas en el programa para conocer y corregir las posibles desviaciones que se hayan podido introducir en los objetivos
e) Evaluación:
Esta etapa, junto a la de reexamen, sera la que marque la decisión sobre la continuidad de las acciones, la posibilidad de modificaciones a introducir en base a las observaciones valoradas en esta instancia, de acuerdo con el grado de cumplimiento de los objetivos prefijados, la influencia que hayan tenido sobre el estado de salud de la comunidad y el análisis comparativo con la situación de partida.
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
La salud, como ya lo dijimos, es el resultado de múltiples factores. Antes de abocarnos al análisis de esos factores es necesario poder entender el concepto de salud, de tal manera que esto nos ayude a identificar lo que constituye un problema de salud.
Hay distintos enfoques que nos ayudarán a conceptualizarla:
a) Un enfoque perceptual (que está dada por la definición de salud de la OMS): define a la salud como una percepción de bienestar
b) Un enfoque funcional: donde el estado de salud está dado por la máxima capacidad y eficacia de funcionamiento y tareas para las que ha sido preparado un individuo
c) Un enfoque con concepto de adaptación: la salud es la adaptación permanente y acertada de un organismo a su entorno. Siguiendo esta línea de pensamiento la enfermedad correspondería a un defecto de adaptación
Sin embargo ninguno de estos tres conceptos por separado nos ayudarán plenamente a dimensionar el carácter multifactorial de sus determinantes.Partimos del enfoque que adopta a la salud como punto de partida. Algunos definen a esta mirada de los determinantes de la salud como modelo ecológico, donde el sistema sanitario es un componente importante, pero no es el único.
Este modelo considera a la salud como una variable dependiente influída por diferentes factores o determinantes:
*Factores biológicos o endógenos
*Factores del entorno
*Factores del estilo de vida
*Factores del sistema sanitario
El análisis demuestra que los mayores logros potenciales se lograrían con cambios en el estilo de vida (43 %), y si a esto le sumamos el entorno estamos en el 62% de esa contribución potencial. En contraposición a estos logros potenciales el sistema sanitario ha absorbido, él solo un 90 % de los gastos para salud, mientras que al estilo de vida y al entorno se dedican apenas un 2,1% de los recursos.Esto nos hace reflexionar sobre el verdadero impacto y valor de las inversiones que se realizan en salud.
PRINCIPIOS DE LA APOC
Los principios en los que se apoya la Atención Primaria Orientada a la Comunidad son básicamente:
1. *Promoción de la salud, prevención y tratamiento
2. *Participación Comunitaria (“Empowerment”)
3. *Trabajo Intersectorial
1 - Promoción y la Prevención: son dos abordajes incluidos en la APOC.
La promoción aborda a la salud como un concepto positivo y multifactorial, apoyado en el modelo participativo y dirigido a la población en su medio ambiente. Aporta medidas movilizadoras a las necesidades de esa población y se apoya en acciones complementarias con los grupos locales de una comunidad, con organizaciones no profesionales.
La carta de Ottawa (1986), sintetiza la concepción de promoción de la salud, analizándose el proceso salud enfermedad y valorando todos aquellos recursos de los que dispone una comunidad para mejorar su salud. Una de esas herramientas es la acción social en salud que implica la puesta en juego de todos aquellos elementos que por fuera de los servicios sanitarios producen acciones que inciden sobre la salud, marca las acciones específicas y los ámbitos de aplicación de las estrategias de abordaje que privilegian el autocuidado .
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud
Ø Tres acciones específicas:
1-Abogar por la salud
2-capacitar a las personas para alcanzar su potencial de salud
3-Mediar entre intereses divergentes a favor de la salud
Ø Cinco ámbitos de aplicación:
1-Elaboración de políticas públicas saludables
2-Creación de entornos saludables
3-refuerzo de la acción comunitaria
4-desarrollo de aptitudes individuales
5-Reorientación de los servicios sanitarios
Tomada de J.R. Villalbí Jr. Y M. Nebot, 1989
La prevención aborda a la salud desde el concepto de ausencia de enfermedad, apoyándose en un modelo médico, dirigido específicamente a grupos de riesgo. Propone programas preventivos directos y persuasivos , manejados por profesionales de la salud.
Es indispensable, antes de recomendar un programa de prevención para abordar un problema de salud, tener en cuenta tres tipos de factores:
a)Relacionados con la enfermedad o problema de salud :
Deberá tener una importancia significativa (por su frecuencia y severidad), con un significativo período presintomático identificable y deberá mejorar el pronóstico con el establecimiento de un tratamiento precoz.
b)Relacionados con la o las pruebas a realizar.:
Es decir que los test deben ser válidos (adecuada sensibilidad y especificidad) o lo que es lo mismo que sean pruebas que originen escasos falsos negativos y escasos falsos positivos.
c)Relacionados con el sistema sanitario:
La implementación del programa preventivo debe ser tan amplio que asegure la llegada de las acciones a todos aquellos individuos que tienen un riesgo de padecer el problema o enfermedad y debe contar con el presupuesto adecuado para su implementación y seguimiento, es decir que debe reunir las siguientes condiciones: Eficacia, Efectividad, Factibilidad y Eficiencia.
Participación Comunitaria
La participación comunitaria es el proceso que crea en los individuos un sentimiento de responsabilidad, en cuanto a su salud y a la de la comunidad, así como la capacidad de participar consciente y constructivamente en los programas , cuyo objeto sea el bienestar de la población
La declaración de Alma-Ata le ha otorgado a la participación comunitario un rol fundamental en la estrategia de la Atención Primaria. Esta decisión apunta a orientar los esfuerzos para incorporar a la comunidad como objeto de las intervenciones de salud.Conviene aquí señalar conceptos ligados a los de participación comunitaria para entender más claramente quiénes son los jugadores y qué recursos se movilizan en cada uno de ellos.
Ya habíamos mencionado cuando hablamos de promoción del rol de la acción social en salud : que son todo el conjunto de acciones y actividades que se efectúan en una comunidad, por fuera de los servicios sanitarios , y que contribuyen a mejorar la salud.
La participación comunitaria es aquella parte de la acción social en salud que es regulada por los servicios sanitarios a través de los mecanismos que estos establecen y articulan. Estos mecanismos tienen un carácter formal e institucional y adquieren importancia al vinculárselos a la toma de decisiones de las autoridades sanitarias.
La intervención comunitaria es aquella acción que los servicios de salud implementan sobre una comunidad , es decir que la Atención Primaria ha evolucionado de atender a individuos a plantearse acciones sobre grupos de población.
Estos tres conceptos, acción social en salud, participación comunitaria e intervención comunitaria se interrelacionan y se influencian mutuamente. Es clave tener en cuenta estas influencias e interacciones para aprovechar y optimizar al máximo los recursos disponibles en una comunidad.
Como corolario de este concepto surge el “Empowerment” o empoderamiento, es decir la capacidad de articulación de las potencialidades y compromisos individuales, familiares y sectoriales que se plasman en una intervención concreta sobre la comunidad. La comunidad se apropia comprometidamente de su problema, lo identifica, lo jerarquiza, lo define y se compromete con su solución y seguimiento.
Barreras que se plantean a la participación comunitaria
La correcta identificación de los problemas ayudará a establecer las líneas de trabajo factibles en toda planificación sanitaria.
a) Con los Profesionales:
· Aspectos conceptuales
· Utilización de lenguaje técnico
· Metas previamente fijadas
· Visión de las prioridades
b) Con la Comunidad:
· Falta de tradición participativa
· Escaso respaldo de los conciudadanos
· Falta de interés en la gestión o planificación
· Piensan que solo los técnicos tienen capacidad de resolver
c) Con las Administraciones del Estado. (Municipal o Provincial)
· La no existencia de representaciones a nivel local
· Problemas que no pudiendo resolverse a nivel local no encuentran los cauces administrativo institucionales para ser resueltos en otras instancias superiores.
2 – TRABAJO INTERSECTORIAL
La acción intersectorial es otro eje fundamental propuesto como estrategia desde Alma –Ata.
Resulta obvio que si tenemos en cuenta la multicausalidad de los factores que influyen en el estado de salud de una comunidad y del análisis de los determinantes de la salud , nos marca claramente lo importante del abordaje intersectorial
Significa que para el abordaje de los problemas de salud se debe trabajar desde todos los sectores vinculados , como el sector educativo, el político, el administrativo, las organizaciones no gubernamentales, otros sectores de la red social, el medio ambiente, las comunicaciones, la prensa, etc.
Muchas veces las responsabilidades y competencias de un problema determinado están por fuera del ámbito del servicio de salud.
Desafíos Prácticos
Los más grandes desafíos que se plantea la APOC tienen que ver con el necesario entendimiento de autoresponsabilidad de cada uno de los integrantes de la Comunidad, en la resolución de los problemas quenosafectan. La APOC aporta valiosas herramientas y abre una mirada diferente que nos permite enfrentar las barreras de una falta de tradición participativa, y el arraigado concepto que solamente los técnicos tienen la capacidad de resolver los problemas.La APOC integra la atención de una determinada población con la atención a sus individuos y familias, pero fundamentalmente desarrolla programas específicos para enfrentar de manera sistemática los problemas prioritarios de una Comunidad.
Dr Roberto Villagra
Médico de Familia
Diplomado en Gestión de Servicios de Salud
Coordinador Médico Nacional del Proyecto McGill-OsPeCon (APOC)
Bibliografía:
· El Concepto y la Práctica de la APOC
Dras. Brigitte Côte, Laura Haiek, Louise Nasmith e Yvonne Steinert
· Seminario Nacional sobre Atención Primaria Orientada a la Comunidad
Proyecto McGill-OsPeCon
Buenos Aires-Mayo de 1999.
· Atención Primaria-Conceptos, organización y práctica clínica
Martín Zurro/Cano Pérez. Tercera Edición
· Atención Primaria de Salud-Principios y Métodos
Compiladores: Axel Kroeger –Ronaldo Luna –OPS
· El Cuidado Primario Orientado a la Comunidad
Shirley K. Longlett, Jerry E. Kruse y Robert M. Wesley
Departamento de Familia y Medicina de la Comunidad
Universidad de Illinois. Escuela de Medicina del Sur